Особливості додаткової вакцинації в Україні: роз'яснення експерта Костянтина Рогача

В умовах повномасштабного вторгнення РФ вакцинація рекомендованими вакцинами в Україні часто перетворюється на своєрідний «квест» для лікарів через відсутність тих чи інших вакцин на ринку, а також через брак коштів у пацієнтів. 

Як виходити з положення, коли необхідні вакцини відсутні? В яких випадках можна замінити одну вакцину на іншу і як побудувати комунікацію з  пацієнтом? Яким вакцинам надати перевагу в умовах браку коштів, якщо нема можливості ввести всі вакцини одразу? З чого розпочати вакцинацію нещепленого дорослого? 

Досвідом вирішення цих та інших складних ситуацій з редакцією Національного порталу з імунізації поділився Костянтин Рогач – лікар із 17-річним стажем роботи, педіатр, сімейний лікар, фтизіатр, керівник медичного центру «Papasim» (Одеса), член правління південноукраїнської академії педіатричних спеціальностей, член Української Академії Педіатричних спеціальностей, European Respiratory Society, експерт Національного порталу з імунізації.

Про практичні кейси з вакцинації календарними та рекомендованими вакцинами у випадку відсутності тих чи інших вакцин на ринку

Якщо ми говоримо за відсутність окремих вакцин на ринку, то це дійсно є проблемою. Тож іноді доводиться, як то кажуть, викручуватись та підлаштовуватись під ситуацію, яку ми маємо на сьогодні. Хоча маю зазначити, що  в цілому не все так погано, як могло б бути: протягом 1,5 років повномасштабного вторгнення все ж таки вдається проводити рекомендовану вакцинацію. 

В деяких випадках доводиться розпочинати курс щеплень вакциною одного виробника, а завершувати препаратом іншого виробника. На жаль, іноді це неможливо, як у випадку вакцини проти вітряної віспи, оскільки на ринку присутня вакцина лише одного виробника, і тут іноді доводиться довго чекати, аби продовжити вакцинацію.

Подібна проблема виникає з вакциною проти гепатиту В, яка періодично відсутня на ринку. Але тут є можливість вийти з положення. Бо наразі нема вакцини проти гепатиту В з дитячим дозуванням, проте на ринку є комбінована вакцина «Твінрикс» проти гепатиту А та гепатиту В, і нею ми можемо вакцинувати дітей від 1 року та дорослих. 

Я зараз активно використовую цю вакцину в своїй практиці. Якщо, наприклад, дитина не завершила курс щеплень проти гепатиту В вакциною Енджерикс чи Еувакс і нещеплена проти гепатиту А, ми продовжуємо щеплення проти гепатиту В після 1 року Твінриксом та паралельно формуємо захист проти гепатиту А. 

Важливо розуміти, що навіть якщо дитина вже щеплена трьома дозами проти гепатиту В, вона може отримати додаткові дози проти гепатиту В у складі вакцини Твінрикс, якщо її необхідно щепити проти гепатиту А, що особливо актуально зараз. В такому випадку ми діємо згідно принципу «Більше завжди краще ніж менше» й пояснюємо батькам, що додаткові дози вакцини проти гепатиту В ніяк не зашкодять дитині, що «зайвих» доз вакцини не існує. 

Часто буває так, що дитина розпочала щеплення згідно Календаря від кашлюку, дифтерії та правця бюджетною чи купленою вакциною одного виробника, а наразі вакцина цього виробника відсутня в комунальному медзакладі чи на приватному ринку. І в батьків часто виникає питання, чи можна продовжити курс вакциною іншого виробника.

Частіше за все – так, можна, тож цей момент також варто роз’яснювати батькам. Наприклад, взаємозамінними та аналогічними за складом є комплексні 6-компонентні вакцини Інфанрикс гекса та Гексаксим, 4-компонентні вакцини Інфанрикс ІПВ та Тетраксим тощо. 

Також допустимо розпочати щеплення згідно Календаря в комунальному медзакладі вакцинами, закупленими за бюджетний кошт, а продовжити їх в приватному медзакладі вакцинами, доступними на комерційному ринку. 

Інше поширене питання стосується вакцинації проти пневмококу вакцинами Превенар 13 та Синфлорикс. За наявності обох вакцин я зазвичай раджу ту, що захищає від більшої кількості штамів пневмококу (13 у складі Превенару  проти 10 у складі Синфлориксу). 

Але виникають ситуації, коли дитина розпочала курс щеплень вакциною з меншою кількістю штамів, а наразі її нема в наявності. В такому випадку ми продовжуємо вакцинацію 13-валентною вакциною згідно міжнародних рекомендацій: це той випадок, коли можливе продовження не просто вакциною іншого виробника, але вакциною з дещо іншим складом. 

Це стосується й вакцинації проти вірусу папіломи людини (ВПЛ): на ринку присутні вакцини двох виробників (2-валентна Церварикс та 4-валентна Гардасил), тож за потреби є можливість згідно міжнародних рекомендацій розпочати курс вакциною одного виробника, а завершити – вакциною іншого виробника. Це стосується й ситуацій, коли вакцинацію розпочали за кордоном 9-валентною вакциною Гардасил 9, яка наразі відсутня на ринку Україні. Хоча в таких випадках імунітет до додаткових штамів може сформуватись неоптимально, все ж таки завершити курс щеплень – це значно кращий варіант, аніж не завершити його взагалі. 

Читайте також: Чи можна вакцинуватися під час приймання антибіотиків: пояснює МОЗ

Вакцина проти ВПЛ вводиться з 9 років, і до 14 років включно курс щеплень складається всього з двох доз. Після 14 років і до 45 років (у жінок) та до 25 років (у чоловіків) використовується 3-дозова схема. (Проте тут є певні обмеження стосовно термінів: згідно інструкції до вакцин Гардасил та Гардасил 9 курс щеплень необхідно провести протягом 1 року). 

Щодо ж вкрай важливої для немовлят вакцинації проти ротавірусної інфекції, тут потрібно брати до уваги декілька нюансів. В Україні наразі представлено дві вакцини з різним складом і різними схемами вакцинації. Одна з вакцин (Ротарикс) вводиться до 24 тижнів життя, друга (Ротатек) – до 32 тижнів. Але важливо вчасно розпочати вакцинацію – перша доза вводиться до 15 та 12 тижнів життя відповідно. Заміна однієї вакцини на іншу згідно міжнародних рекомендацій можлива, якщо нема іншої можливості продовжити вакцинацію. 

Питання заміни виробника виникає й у випадку календарної вакцинації проти кору, краснухи та паротиту (КПК), і тут абсолютно нормально продовжити за потреби курс щеплень вакциною іншого виробника, всі вакцини КПК є взаємозамінними. 

Виникають питання і стосовно календарної вакцинації проти гемофільної інфекції: наразі моновакцини Хіберикс нема на приватному ринку. В таких випадках ми пропонуємо батькам комплексні вакцини, навіть якщо певні компоненти цих вакцин будуть «зайвими», бо така додаткова вакцинація не призведе до жодних негативних наслідків і навіть надасть кращий захист.

Про побічні реакції на щеплення та комунікацію з пацієнтами

Оскільки, не володіючи інформацією, батьки можуть мати сумніви та стурбованість з цього приводу, першочерговою задачею лікаря в цьому випадку є надання детальної інформації. Я завжди розповідаю пацієнтам про склад вакцини і пояснюю, чому вона не є шкідливою, не може «вбудуватися в геном» чи викликати певні захворювання чи стани. 

І навіть якщо в пацієнтів не виникає таких питань, я все одно вважаю за потрібне принаймні коротко пояснити, яка вакцина вводиться, якого типу це вакцина (жива чи інактивована), яких побічних реакцій можна очікувати. Це допомагає запобігти ситуації, коли пацієнт, не попереджений про можливі побічні реакції, стикається з ними та починає нервувати, через що дистанційно починає нервувати й сам лікар. 

Тож важливо бути відвертим із пацієнтом та одразу надати йому всю необхідну інформацію щодо можливих побічних реакцій, проговорити, як часто вони зустрічаються і що робити в такому випадку: раджу всім колегам це робити і практикую це сам. 

Про популярне питання «З чого розпочати вакцинацію?» 

На жаль, через брак коштів чи острах перед введенням декількох вакцин одразу в пацієнтів можуть виникати питання на кшталт: «З чого розпочати?» чи «Від чого додатково вакцинуватись в першу чергу?» Це мої «улюблені» питання, бо я розумію, що на відповідь доведеться витратити щонайменше 5-10 хвилин часу, аби донести до пацієнтів важливість вакцинації в цілому і розуміння того, що всі вакцини є важливими. 

Проте в умовах війни, на жаль, доводиться все ж таки надавати подібні рекомендації. І коли постає питання, що буде найактуальнішим з додаткових вакцин, ми звертаємо увагу на вік дитини (чи дорослого): чи це дитина до року, що все ж має меншу кількість контактів з навколишнім середовищем, чи це дитина віку дитсадочка, дитина шкільного віку чи підліток. 

Якщо це діти до 2-3 років, соціальні контакти яких обмежені, то на перший план виходять «стандартні» календарні щеплення (надважливо зараз не забувати про вакцинацію проти кору через циклічність захворюваності на кір і можливість спалаху хвороби після початку навчального року), а з додаткових щеплень  я б наразі виділив як пріоритетні вакцину проти гепатиту А (для дітей після 1 року), вакцину проти ротавірусної інфекції (для немовлят).

Проте в процесі розмови про важливість кожного щеплення батьки самі приходять до висновку, що нема однієї «найважливішої» вакцини, і дитині потрібен захист згідно всього Календаря, а також додаткова вакцинація.

Виникають і ситуації, коли подібні питання ставлять дорослі пацієнти. Наприклад, нещодавно до мене на прийом прийшла молода дівчина, що зі щеплень мала тільки БЦЖ.. В таких випадках виникає те саме сакраментальне питання: «А з чого починати?» На жаль, не завжди можна ввести всі потрібні вакцини за одне відвідування чи то через відсутність певних вакцин, чи то через страх пацієнта перед введенням декількох вакцин одразу. 

В таких випадках, аби спростити задачу для пацієнта, я пропоную розпочати з двох, іноді трьох вакцин в залежності від його налаштованості. В цьому конкретному випадку я розпочав вакцинацію дорослої пацієнтки з КПК та АаКДП-М (вакцини проти кашлюку, дифтерії та правця зі зменшеною кількістю антигенів), а надалі ми продовжимо надолужувати щеплення в більш швидкому темпі. 

Тож в окремих випадках таки доводиться обирати, що ми введемо дорослому пацієнтові під час першого відвідування: наприклад, чи КПК та АДП-М (вакцину проти дифтерії та правця), чи АДП-М та вакцину проти гепатиту В. Всі вакцини є важливими, тож питання певної «пріоритезації» стосується, скоріше, того, які вакцини ми введемо першими. 

Проте важливо пояснювати важливість всіх вакцин, навіть якщо пацієнт наразі не готовий їх вводити. Наприклад, мало хто розуміє необхідність вакцинації проти вірусу папіломи людини (ВПЛ) та зв’язок раку шийки матки й деяких інших онкологічних захворювань з ВПЛ; також може «відлякувати» висока вартість однієї з вакцин проти ВПЛ, яка є зараз, мабуть, найдорожчою на ринку. Проте коли пояснюєш за профілактику раку шийки матки, що актуально для будь-якої жінки, та профілактику інших онкозахворювань, які стосуються й чоловіків, то сумнівів у пацієнтів стає менше, а зацікавленість зростає. 

Це, звісно, не означає, що пацієнт готовий вакцинуватися від ВПЛ під час першого ж візиту, але під час другого-третього візиту він вже може сам поставити питання, чи вакцина наявна і коли можна щепитися. В цілому важливо чесно проговорювати всі нюанси з пацієнтами і керуватися в першу чергу їхніми інтересами, а не бажанням «продати» одразу всі вакцини, наявні в медичному центрі. Адже першочерговими є інтереси людини, що звернулась до тебе з довірою. 

Тож якщо постає питання, на які додаткові вакцини, окрім календарних, варто витратити кошти в першу чергу, якщо наразі нема фінансової можливості ввести всі, то в першу чергу я  звертаю увагу пацієнтів на вакцину проти гепатиту А (з віку 1 рік) та на вакцину проти ротавірусної інфекції (для немовлят до 24 чи 32 тижнів залежно від вакцини); в другу чергу – на вакцинацію проти вітряної віспи (для дітей з 9 місяців та дорослих, що не мають імунітету до захворювання), проти ВПЛ (для дітей від 9 років та дорослих – жінок до 45 років та чоловіків до 26 років). 

Якщо дитина чи дорослий має хронічні захворювання, то до пріоритетних додаються вакцини проти пневмококової та менінгококової інфекцій (звісно, за фінансової можливості щепитися можна й варто всім, особливо дітям до 5 років). 

Щодо менінгококу, то наразі на українському ринку доступні лише вакцини проти серотипів A, C, W-135, Y (Німенрикс та Менактра), проте захист від них (особливо від серотипу С) теж актуальний для європейського регіону. (На вакцину від серотипу В Бексеро в Україні очікуємо взимку 2024 згідно інформації від виробника). 

Оскільки найчастіше випадки захворювання фіксуються у віці до 5 років та в підлітковому віці, я зазвичай раджу батькам пацієнтів (особливо тих, що відносяться до груп ризику) не чекати до підліткового віку, а вже захистити дитину, адже щепивши її до 5 років, ми, так би мовити, «вбиваємо двох зайців», покриваючи одразу два періоди, коли захворювання найбільш вірогідне. 

Про вакцинацію військових та медиків

Щодо військовослужбовців, то для них актуальні абсолютно всі вакцини, що ми маємо в арсеналі, тому що вразливість, фактори стресу, недоїдання, значні фізичні навантаження є факторами ризику. Тож можливий «провал» в імунному захисті, і є сенс захищатися від усього, від чого тільки можливо. 

Якщо ми говоримо за медичних працівників, то тут на перший план виходить захист від гепатиту В, гепатиту А (це стосується також середнього та молодшого медичного персоналу), від пневмококової інфекції, від менінгококової інфекції.  

Стосовно хірургів, особливо хірургів-гінекологів, є дуже цікаве дослідження стосовно ризиків захворювання на ВПЛ, що може передаватися через пари при використанні певних хірургічних методик, наприклад, під час операцій на жіночих статевих органах, де присутній ВПЛ; також є британське дослідження, в якому доведено, що підвищується ризик захворюваності саме в оперуючих хірургів-гінекологів або урологів, які можуть стикатися з інфекцією, тож їм додатково рекомендовано вакцинацію проти ВПЛ. 

Спілкувалася головна редакторка Національного порталу з імунізації Марія Калмикова