Туберкульоз. Волинські реалії

24 березня – Всесвітній день боротьби із захворюваністю на туберкульоз.

Ця хвороба щодня забирає десять життів українців, а щороку захворює 25 тисяч осіб. У лютому офіційно в Україні зареєстрували 1 987 людей, в яких виявили цю хворобу. На лікуванні перебувало 18 647 осіб.  

Епідемію туберкульозу в Україні було проголошено ще  у 1995 році. Захворюваність стрімко зростала і перевищила епідемічний поріг — 50 випадків на 100 тисяч  населення. У 2005-му реєстрували найвищий рівень цього показника, він становив — 84,1 випадку на 100 тисяч населення. За даним Всесвітньої організації охорони здоров'я, з 2007-го року в Україні захворюваність на туберкульоз має тенденцію до поступового зниження.

Яка ж ситуація на Волині? Чи справді захворюваність знижується? Як працюватиме обласний фтизіопульмонологічний центр після значного скорочення місць для пацієнтів  і як відбуватиметься амбулаторне лікування туберкульозу  за новою системою?

Ми поспілкувалися із Юрієм Валецьким, доктором медичних наук, професором, координатором групи експертів управління охорони здоров’я ОДА за напрямом «Фтизіатрія. Пульмонологія». Статистичну інформацію надав Волинський обласний фтизіопульмонологічний медичний центр.

2

Досьє Юрія Валецького

Статистично захворюваність на Волині знижується

У 2019-му році в області зафіксовано 519 нових випадків захворювання на туберкульоз, а разом із рецидивами хвороби -  664. У 2018-му нових випадків було 546, разом із рецидивами - 706. Торік на туберкульоз в області захворіло 12 дітей, у 2018-му – 16. У 2019-му  9 волинських медиків стали пацієнтами фтизіопульмонологічного центру  - захворіли. Загалом  із 2015-го року на Волині відзначається поступове зниження захворюваності.  

«Справді, захворюваність знижується з року в рік. Хоча мене бентежить те, що це може бути результатом недостатньої діагностики. Можна було б тішитися, якби ми виявляли туберкульоз на ранніх стадіях, при профоглядах.  Натомість пацієнти поступають до нас зі зруйнованими легенями, в яких від початку хвороби минуло пів року – рік, і це люди часто не з віддалених сіл, а з Луцька. Такого бути не повинно, щоб з туберкульозом привозила «швидка», бо це не гостра патологія. Лише 30% випадків туберкульозу ми виявляємо при профоглядах. Раніше ця цифра була вищою.  Кожна гривня, вкладена в профілактику туберкульозу, окупається 43-ма гривнями. Тому необхідно всіх можливих заходів вживати, щоб людина не хворіла. А якщо захворіла – вчасно діагностувати», – вважає Юрій Валецький.

Скорочення ліжок в стаціонарах і нова модель лікування

Реформування системи протитуберкульозної медичної допомоги має внести кардинальні зміни в систему і передбачати зосередженість на пацієнті, концентрацію уваги на наданні послуг, а не на інфраструктурі, пріоритетними мають бути економічно ефективні підходи.

Комунальне підприємство Волинської обласної ради «Волинський обласний фтизіопульмонологічний медичний центр» було створене рішенням облради від 10 грудня 2018 року. Він об’єднав обласне територіальне медичне протитуберкульозне об’єднання, Луківську туберкульозну лікарню, Поворську та Хотешівську туберкульозні лікарні.

Так, на 1 червня 2020 року з  355 ліжок центру має залишитися 180.  У березні цього року вже припинили існування два відділення легеневого туберкульозу у Лукові та Хотешеві, також реорганізували деякі відділення  медустанови у Луцьку.

Пацієнти отримуватимуть більше допомоги в амбулаторних умовах на первинній медичній ланці. Планується запровадження посад міжрайонних фтизіатрів. Також лікуванням займатимуться сімейні лікарі. Після припинення бактеріовиділення, хворого  виписуватимуть із стаціонару та продовжуватимуть лікування, де йому зручно: у поліклініці за місцем проживання, у протитуберкульозному диспансері, на ФАПі чи вдома - під контролем куратора.

Та лікар Юрій Валецький вважає, що амбулаторне лікування має певні ризики .

«На амбулаторному етапі пацієнти часто припиняють лікування з різних причин. Наприклад, самі вирішують, що вилікувалися, бо добре почуваються. Інша причина – бояться побічної дії протитуберкульозних препаратів або ж їм треба їхати на заробітки, подекуди і за кордон, щоб годувати сім'ї. Люди можуть бути цілком соціально благополучні, але забувають, наприклад, узяти з собою ліки на декілька місяців, забувають їх приймати», – пояснює  Юрій Валецький.

Зараз рекомендовані пацієнторієнтовані моделі лікування, спрямовані на формування прихильного ставлення до лікування. Наприклад, пацієнт має право визначатися, де він буде отримувати ліки: чи будуть йому ліки приносити додому, чи буде він приходити кудись, або ж навіть в режимі відеозв'язку буде приймати таблетки.

Проте не скрізь є інтернет, не в кожного пацієнта є відповідні пристрої. І навіть якщо пацієнта цим пристроєм забезпечити, не факт, що він його не продасть, не загубить і буде користуватися.

«Теоретично можливості є. Погоджуюсь, що в певних випадках це реально, але не масово. На жаль, знаючи наших пацієнтів, я можу сказати, що інколи їм зовсім не потрібне їхнє здоров’я.  Наприклад, зараз у нас лікується молода жінка 26-ти років, яка пиячить навіть в стаціонарі. На лікування вона не налаштована, але ми хоча би маємо можливість переконатися, що препарати вона все ж приймає. Проте якщо зі стаціонару вона піде, я думаю, пити таблетки не буде», – пояснює медик.

Читайте також: Щодня двоє волинян дізнаються про діагноз «туберкульоз», – експерти

У багатьох пацієнтів є супутні патології, у деяких їх дві і більше. Наприклад, ВІЛ/СНІД і туберкульоз – це поєднані інфекції, часто вірусний гепатит. У багатьох – поведінкові психотичні розлади внаслідок вживання алкоголю, а отже змінені пріоритети поведінки.

Подекуди буває складно госпіталізувати людину і досягти того, щоб пацієнт отримав повний курс. За рішенням суду, згідно із ЗУ «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз», пацієнта можна примусово госпіталізувати. Проте утримувати в стаціонарі – ні.

«Протитуберкульозні препарати погано переносяться, вони спричиняють побічні дії. Тому некоректно говорити, що хворий, який буде амбулаторно приймати ліки,  буде працездатним. Бо насправді він кепсько почувається. Після цих таблеток треба полежати кілька годин, препарати розділяють на декілька прийомів, тому треба, насамперед, приділяти час та увагу своєму лікуванню», – додає Юрій Валецький.

Туберкульоз – серйозна хвороба, але у більшості випадків вона лікується. Згідно зі статистикою, щороку 60% хворих на туберкульоз повністю виліковуються. Головне  – вчасно виявити проблему та розпочати відповідне лікування.

«З позитиву українських реалій лікування туберкульозу – 100% забезпечення протитуберкульозними препаратами, їх купує держава. Важливо, щоб пацієнти це знали, адже інколи вони відмовляються лікуватись, бо не мають коштів. Думають, що доведеться щось купувати. В наявності є навіть деякі препарати для полегшення побічної дії протитуберкульозних. Залишається вчасно звернутися і дотримуватись призначеного лікування», –  наголошує медик.

 Аналіз соціальної структури нових випадків туберкульозу у 2019-му році свідчить: серед пацієнтів, які вперше захворіли на ТБ, 75 % становлять представники соціально незахищених верств населення: майже 63% - непрацюючі працездатного віку, 11% - пенсіонери та 1,3%  – особи без постійного місця проживання.

«Ліжка в стаціонарах – це місця для хворих на туберкульоз. Мета перебування хворих у стаціонарі – правильне та контрольоване лікування. Друга мета – ізоляція, в першу чергу від рідних і близьких. Як би там не було, хворі в стаціонарі перебувають постійно, до 23-х годин, вони точно отримують протитуберкульозні ліки та не інфікують навколишніх. Для деяких наших пацієнтів, будьмо відверті, перебування в стаціонарі – не тільки лікування, але й харчування. 25-30 гривень на день хоч і гроші невеликі, але все ж тричі на день пацієнти їдять. А це для лікування туберкульозу теж має важливе значення.  Частина пацієнтів – люди з алкогольною залежністю, тож коли мають кошти, купують випивку, а не якісну їжу», – розповідає Юрій Валецький.

В Україні часто туберкульоз діагностують в уже занедбаних формах. Тобто легені зруйновані хворобою, масивне бактеріовиділення, каверни (порожнини розпаду).Такі пацієнти, а їх приблизно 86%, практично всі створюють небезпеку для оточуючих. Не виділяють збудників тільки інфіковані з позалегеневими формами.

Юрій Валецький спростовує поширений міф про те, що туберкульозна паличка перестає виділятися через 2-3 тижні після початку лікування. Як співголова лікарської комісії, що розглядає кожен випадок туберкульозу в області, медик аналізує інформацію про кожен з них на початку, через 2-3-4 місяці і після лікування.

«Через 2 місяці далеко не у всіх відбувається припинення бактеріовиділення, і навіть через 3 – не у всіх. У декого і через 4 місяці цього не відбувається. Лише днями ми отримали новий Наказ МОЗ, відповідно до якого починаємо методом мазка робити моніторинг через місяць. Що таке метод мазка? Це коли дивимося в мікроскоп, чи є в мокротинні туберкульозні палички. Побачимо ми їх лише у випадку, коли їх там багато. Якщо ж мало – ми їх не побачимо, але не факт, що їх там нема. Більш точні методи посіви, молекулярно-генетичні методи, не використовуються в моніторингу лікування», – пояснює тонкощі лікування туберкульозу Юрій Валецький.

Стійкі форми туберкульозу 

Україна – в сумній п’ятірці країн-лідерів за поширеністю хімірезистентного туберкульозу, тобто стійкого до одного або декількох протитуберкульозних прапаратів. А у кожного четвертого серед захворілих вперше діагностують мультирезистентний туберкульоз.

Лікування стійких форм туберкульозу триваліше, дорожче, складніше. Тариф на медичні послуги з лікування туберкульозу, незалежно від виду стійкості, встановлює  Національна служба здоров’я. Це – 20 663 гривні як глобальна ставка на 9 місяців.  До цієї суми ще застосовують коригувальні коефіцієнти.

Читайте також: Медичний стартап: як Нацслужба здоров’я 9 місяців витрачала державні гроші. ІНФОГРАФІКА

«Часто стійкі форми хвороби мають пацієнти, які лікувалися неправильно: неправильними дозами, пропускали прийоми ліків, переривали лікування.  Можливо частина інфікувалася і під час свого першого перебування в стаціонарі, адже стаціонари старого типу і справді не відповідають нормам інфекційного контролю.  Коли в одній палаті перебуває 10 хворих, відбувається перехресне інфікування. Тому, звісно, за нормами пацієнт має бути ізольований», –  пояснює Юрій Валецький.

Складність лікування хіміорезистентних форм у тому, що воно тривале: від 12 місяців і до понад 20-ти, а також препарати потрібні дорожчі. Курс лікування коштує від 100 до 250 тисяч гривень. І це тільки ліки, а варто врахувати іще перебування в стаціонарі, обстеження.

«Ми застосовуємо сучасний, хоч і дорогий молекулярно-генетичний метод, який є швидким і точним. Він дає можливість за 2-3 години ідентифікувати збудника туберкульозу і визначити чутливість до найбільш ефективного протитуберкульозного препарату – «Рифампіцину». Отже, ми одразу маємо можливість призначити лікування. Але препарати потрібно приймати дисципліновано. Проте інколи буває, що людина 4 дні приймає, а 3 – пиячить. Кількість і концентрація препаратів недостатня, мікобактерія не гине, а навпаки», – розповідає про реалії лікар. 

Читайте також: «Хвора на грип людина заразна з першого дня появи симптомів», – педіатр Леся Іванишин

Однак 25% випадків нових випадків туберкульозу в області – також мультирезистентні. І ці люди ніколи раніше не були у протитуберкульозному стаціонарі. Це означає, що вони інфікувалися у повсякденному житті. Наприклад, на Волині позаторік мультирезистентний генералізований туберкульоз діагностували у 8-місячної дитини. Медики обстежили всю родину і близькі контакти – всі виявилися здоровими.

«Моя версія: дитину заразили під час хрестин, які батьки відзначили дуже гучно, з великою кількістю гостей. Мабуть, хтось із гостей був хворий і, перебуваючи в контакті протягом декількох годин, дитина інфікувалася. На щастя, дитину ми вилікували. Щеплена вона не була.  Якби була з щепленням, можливо, туберкульоз розвинувся б пізніше і протікав би в легшій формі, легеневій. В цьому ж випадку кілька органів було уражено туберкульозом, зокрема був і туберкульозний менінгіт», –  пригадує Юрій Валецький.

Читайте також: «Завдяки доказовій медицині ми маємо підтвердження ефективності щеплень», – сімейна лікарка Мар’яна Дмитрук. ІНТЕРВ’Ю

ПРОФІЛАКТИКА

Поради для профілактик від обласного фтизіопульмонологічного медцентру, здивують Вас схожістю із рекомендаціями в контексті пандемії коронавірусної хвороби COVID-19. Адже як туберкульозна бацила, так і коронавірус – інфекції, що передаються повітряно-краплинно.

• Регулярне миття рук після відвідування громадських місць, ретельне промивання продуктів перед споживанням.
• Із проявами застуди варто залишатися вдома (надто зараз, у період пандемії), кашляти чи чхати в одноразову хустинку, носити медичну маску (її потрібно змінювати кожні 2 години).
• Важливим є збалансоване харчування, із достатньою кількістю вітамінів та поживних речовин.
• Важливо не переносити хворобу «на ногах», відвідувати лікаря і не практикувати самолікування.

Лариса АНДРІЙЧУК